一、政策依據(jù)

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知》（并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2017〕115號(hào)），具體文件內(nèi)容如下：

關(guān)于調(diào)整太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，門(mén)診慢性病有關(guān)事項(xiàng)的通知：

太原市醫(yī)保各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的管理，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，在廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，同時(shí)參照省廳《關(guān)于調(diào)整省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大額疾病有關(guān)事項(xiàng)的通知》（晉人社廳發(fā)〔2015〕21號(hào)）的管理辦法，擬對(duì)現(xiàn)行門(mén)診慢性病有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整：

一、對(duì)部分門(mén)診慢性病的病種名稱(chēng)進(jìn)行修改：

1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病心梗改為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；

2、慢性支氣管炎改為慢性阻塞性肺疾病。

二、對(duì)部分重復(fù)享受待遇的門(mén)診慢性病病種進(jìn)行規(guī)范：

1、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后不能與冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)同時(shí)申請(qǐng)；

2、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、腎透析只可申請(qǐng)一種；

3、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病只可申請(qǐng)一種。

4、肝硬化、慢性中(重)度癥病毒性肝炎只可申請(qǐng)一種；

5、已申請(qǐng)過(guò)“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎”后又申請(qǐng)“器官移植后門(mén)診口服抗排異藥物”的，系統(tǒng)將自動(dòng)取消：“腎功能不全” 、“肝硬化” 、“慢性中重度肝炎” 的待遇享受資格。若后期移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門(mén)診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可再次申請(qǐng)。

對(duì)已經(jīng)重復(fù)享受門(mén)診慢性病待遇的參保患者，其享受資格按統(tǒng)籌支付金額選高去低原則予以取消。

6、冠心病支架術(shù)后、冠心病搭橋術(shù)后、冠心病合并心梗只可申請(qǐng)一種；

7、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并腎衰竭、高血壓Ⅲ級(jí)極高危合并心功能衰竭只可申請(qǐng)一種；

8、患有兩種以上糖尿病并發(fā)癥的患者,每人只限申報(bào)兩種糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)定并享受相應(yīng)門(mén)診慢性病待遇。

三、對(duì)部分門(mén)診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整：

1、肺心病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為：①有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾患和肺血管病變的病史；②有右心功能不全的臨床表現(xiàn)；③有肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的輔助檢查。

2、活動(dòng)性結(jié)核病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為：①痰涂片（或其他病理標(biāo)本）鏡檢或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②胸片病變較前增大、增多、新出現(xiàn)空洞或空洞較前增大。符合以上任一條。

3、糖尿病合并肢端壞疽的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為：糖尿病診斷明確，至少滿足下列一種情況：①糖尿病足：肢端皮膚開(kāi)放性病灶侵犯深部肌肉組織，伴蜂窩組織炎，皮膚灶性壞死；②有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈血管狹窄，并伴下肢潰瘍

4、帕金森氏癥的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為：①運(yùn)動(dòng)減少：?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢；疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低；②至少存在下列1項(xiàng)特征：①肌肉僵直；②靜止性震顫4-6Hz；③姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）。

5、丙型肝炎門(mén)診治療的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改為：丙型肝炎診斷明確，且符合以下條件：①住院時(shí)或住院前2個(gè)月內(nèi)丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單；②已經(jīng)申請(qǐng)過(guò)一個(gè)療程（六個(gè)月）的，需再申請(qǐng)一個(gè)療程時(shí)，需提供最近的丙型肝炎R(shí)NA測(cè)定的化驗(yàn)單。

6、申請(qǐng)門(mén)診慢性病的病歷均需含檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，如所提供的住院病歷超過(guò)兩年，需再提供近半年門(mén)診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。

太原市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行門(mén)診慢性病病種共有36種，其中統(tǒng)籌基金定額支付的有28種，非定額支付的有8種。具體病種如下表所示：

本通知太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)適用，自2017年11月1日起執(zhí)行。

附件一：太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定

附件二：職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:

1、太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理辦法

2、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病審批表》

3、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病審批表(惡性腫瘤專(zhuān)用）》

4、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診透析申請(qǐng)表》

5、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)器官移植后服用抗排異藥申請(qǐng)表》

6、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療丙肝申請(qǐng)表》

7、《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診延期治療丙肝申請(qǐng)表》

附件三：居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：

1、太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理辦法

2、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病鑒定表》

3、《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大額疾病鑒定表》

二〇一七年十月二十五日